1.
Penyebab
terjadinya kasus
Penyebab dari kasus di atas adalah anemia. Penyebab anemia umumnya
adalah kurang gizi, kurang zat besi, kehilangan darah saat persalinan yang
lalu, dan penyakit – penyakit kronik (Mochtar, 2004). Dalam kehamilan penurunan
kadar hemoglobin yang dijumpai selama kehamilan disebabkan oleh karena dalam
kehamilan keperluan zat makanan bertambah dan terjadinya perubahan-perubahan
dalam darah : penambahan volume plasma yang relatif lebih besar daripada penambahan
massa hemoglobin dan volume sel darah merah. Darah bertambah banyak dalam
kehamilan yang lazim disebut hidremia atau hipervolemia. Namun bertambahnya
sel-sel darah adalah kurang jika dibandingkan dengan bertambahnya plasma
sehingga terjadi pengenceran darah. Di mana pertambahan tersebut adalah sebagai
berikut : plasma 30%, sel darah 18%, dan hemoglobin 19%. Pengenceran darah
dianggap sebagai penyesuaian diri secara fisiologi dalam kehamilan dan
bermanfaat bagi wanita hamil tersebut. Pengenceran ini meringankan beban
jantung yang harus bekerja lebih berat dalam masa hamil, karena sebagai akibat
hipervolemia tersebut, keluaran jantung (cardiac output) juga meningkat. Kerja
jantung ini lebih ringan apabila viskositas darah rendah. Resistensi perifer berkurang
pula, sehingga tekanan darah tidak naik (Wiknjosastro, 2005 ).
Selama hamil volume darah meningkat 50 % dari 4 ke 6 L, volume
plasma meningkat sedikit menyebabkan penurunan konsentrasi Hb dan nilai
hematokrit. Penurunan ini lebih kecil pada ibu hamil yang mengkonsumsi zat
besi. Kenaikan volume darah berfungsi untuk memenuhi kebutuhan perfusi dari
uteroplasenta. Ketidakseimbangan antara kecepatan penambahan plasma dan
penambahan eritrosit ke dalam sirkulasi ibu biasanya memuncak pada trimester
kedua ( Smith et al., 2010 ).
Pola makan adalah pola konsumsi makan sehari-hari yang sesuai
dengan kebutuhan gizi setiap individu untuk hidup sehat dan produktif. Untuk
dapat mencapai keseimbangan gizi maka setiap orang harus menkonsumsi minimal 1
jenis bahan makanan dari tiap golongan bahan makanan yaitu Karbohidrat, protein
hewani dan nabati, sayuran, buah dan susu.( Bobak, 2005 ). Seringnya ibu hamil
mengkonsumsi makanan yang mengandung zat yang menghambat penyerapan zat besi
seperti teh, kopi, kalsium ( Kusumah, 2009 ). Wanita hamil cenderung terkena
anemia pada triwulan III karena pada masa ini janin menimbun cadangan zat besi
untuk dirinya sendiri sebagai persediaan bulan pertama setelah lahir ( Sin sin,
2008). Pada penelitian Djamilus dan Herlina (2008) menunjukkan adanya
kecendrungan bahwa semakin kurang baik pola makan, maka akan semakin tinggi
angka kejadian anemia. Hasil uji statistic juga menunjukkan kebermaknaan (p
> 0.05).
Faktor umur merupakan faktor risiko kejadian anemia pada ibu
hamil. Umur seorang ibu berkaitan dengan alat – alat reproduksi wanita. Umur
reproduksi yang sehat dan aman adalah umur 20 – 35 tahun. Kehamilan diusia <
20 tahun dan diatas 35 tahun dapat menyebabkan anemia karena pada kehamilan
diusia < 20 tahun secara biologis belum optimal emosinya cenderung labil,
mentalnya belum matang sehingga mudah mengalami keguncangan yang mengakibatkan
kurangnya perhatian terhadap pemenuhan kebutuhan zat – zat gizi selama
kehamilannya. Sedangkan pada usia > 35 tahun terkait dengan kemunduran dan penurunan
daya tahan tubuh serta berbagai penyakit yang sering menimpa diusia ini. Hasil
penelitian didapatkan bahwa umur ibu pada saat hamil sangat berpengaruh
terhadap kajadian anemia (Amirrudin dan Wahyuddin, 2004).
Ibu hamil yang kurang patuh mengkonsumsi tablet Fe mempunyai
risiko 2,429 kali lebih besar untuk mengalami anemia dibanding yang patuh
konsumsi tablet Fe (Jamilus dan Herlina 2008 ). Kepatuhan menkonsumsi tablet Fe
diukur dari ketepatan jumlah tablet yang dikonsumsi, ketepatan cara mengkonsumsi
tablet Fe, frekuensi konsumsi perhari. Suplementasi besi atau pemberian tablet
Fe merupakan salah satu upaya penting dalam mencegah dan menanggulangi anemia,
khususnya anemia kekurangan besi. Suplementasi besi merupakan cara efektif
karena kandungan besinya yang dilengkapi asam folat yang sekaligus dapat
mencegah anemia karena kekurangan asam folat (Depkes, 2009).
Konsumsi tablet besi sangat dipengaruhi oleh kesadaran dan
kepatuhan ibu hamil. Kesadaran merupakan pendukung bagi ibu hamil untuk patuh
mengkonsumsi tablet Fe dengan baik. Tingkat kepatuhan yang kurang sangat
dipengaruhi oleh rendahnya kesadaran ibu hamil dalam mengkonsumsi tablet besi,
inipun besar kemungkinan mendapat pengaruh melalui tingkat pengetahuan gizi dan
kesehatan. Kepatuhan ibu hamil mengkonsumsi tablet besi tidak hanya dipengaruhi
oleh kesadaran saja, namun ada beberapa faktor lain yaitu bentuk tablet, warna,
rasa dan efek samping seperti mual, konstipasi (Simanjuntak, 2004).
Pemeriksaan Antenatal adalah pelayanan kesehatan bagi ibu hamil
dan janinnya oleh tenaga profesional meliputi pemeriksaan kehamilan sesuai
dengan standar pelayanan yaitu minimal 4 kali pemeriksaan selama kehamilan, 1
kali pada trimester satu, 1 kali pada trimester II dan 2 kali pada trimester
III. Dengan pemeriksaan antenatal kejadian anemia pada ibu dapat dideteksi
sedini mungkin sehingga diharapkan ibu dapat merawat dirinya selama hamil dan
mempersiapkan persalinannya. Namun dalam penelitian Amirrudin dan Wahyuddin (
2004 ) menyatakan tidak terdapat hubungan yang signifikan antara pemeriksaan
ANC dengan kejadian anemia pada ibu hamil.
Paritas adalah jumlah anak yang telah dilahirkan oleh seorang ibu
baik lahir hidup maupun lahir mati. Seorang ibu yang sering melahirkan
mempunyai risiko mengalami anemia pada kehamilan berikutnya apabila tidak
memperhatikan kebutuhan nutrisi. Karena selama hamil zat – zat gizi akan
terbagi untuk ibu dan untuk janin yang dikandungnya. Berdasarkan hasil analisis
didapatkan bahwa tidak terdapat hubungan antara paritas dengan kejadian anemia
pada ibu hamil, ibu hamil dengan paritas tinggi mempunyai risiko 1.454 kali
lebih besar untuk mengalami anemia dibanding yang paritas rendah ( Djamilus dan
Herlina, 2008)
Jarak kelahiran yang terlalu dekat dapat menyebabkan terjadinya
anemia. Hal ini dikarenakan kondisi ibu masih belum pulih dan pemenuhan
kebutuhan zat gizi belum optimal, sudah harus memenuhi kebutuhan nutrisi janin
yang dikandung ( Wiknjosastro, 2005; Mochtar, 2004). Jarak kelahiran mempunyai
risiko 1,146 kali lebih besar terhadap kejadian anemia ( Amirrudin dan
Wahyuddin, 2004)
2.
Klasifikasi
kasus
Berdasarkan klasifikasi dari WHO kadar hemoglobin pada ibu hamil
dapat di bagi menjadi 4 kategori yaitu : (Manuaba I.B.G,1998.HAL 30)
a. Anemia
Defisiensi Besi
Adalah
anemia yang terjadi akibat kekurangan zat besi dalam darah. Pengobatannya
yaitu, keperluan zat besi untuk wanita hamil, tidak hamil dan dalam laktasi
yang dianjurkan adalah pemberian tablet besi.
Hasil
pemeriksaan Hb dengan sachli dapat digolongkan sebagai berikut:
1) Hb 11 gr% : Tidak anemia
2) Hb 9-10 gr% : Anemia Ringan
3) Hb 7 – 8 gr% : Anemia Sedang
4) Hb < 7
gr% : Anemia Berat
Kebutuhan zat besi pada wanita hamil yaitu rata-rata mendekatai
800 mg. Kebutuhan ini terdiri dari, sekitar 300 mg diperlukan untuk janin dan
plasenta serta 500 mg lagi digunakan untuk meningkatkan massa haemoglobin
maternal. Kurang lebih 200 mg lebih akan dieksresikan lewat usus, urin dan
kulit. Makanan ibu hamil setiap 100 kalori akan menghasilkan sekitar 8–10 mg
zat besi. Perhitungan makan 3 kali dengan 2500 kalori akan menghasilkan sekitar
20–25 mg zat besi perhari. Selama kehamilan dengan perhitungan 288 hari, ibu
hamil akan menghasilkan zat besi sebanyak 100 mg sehingga kebutuhan zat besi
masih kekurangan untuk wanita hamil (Manuaba, 2001).
b. Anemia
Megaloblastik
Adalah anemia yang disebabkan oleh karena kekurangan asam folik,
jarang sekali karena kekurangan vitamin B12.
c. Anemia
Hipoplastik
Adalah anemia yang disebabkan oleh hipofungsi sumsum tulang,
membentuk sel darah merah baru. Untuk diagnostik diperlukan
pemeriksaan-pemeriksaan diantaranya adalah darah tepi lengkap, pemeriksaan
pungsi ekternal dan pemeriksaan retikulosi.
d. Anemia
Hemolitik
Adalah anemia yang disebabkan penghancuran atau pemecahan sel
darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Gejala utama adalah anemia
dengan kelainan-kelainan gambaran darah, kelelahan, kelemahan, serta gejala
komplikasi bila terjadi kelainan pada organ-organ vital.
Pengobatannya
tergantung pada jenis anemia hemolitik serta penyebabnya. Bila disebabkan oleh
infeksi maka infeksinya diberantas dan diberikan obat-obat penambah darah.
Namun pada beberapa jenis obat-obatan, hal ini tidak memberi hasil. Sehingga
transfusi darah berulang dapat membantu penderita ini.
3.
Gejala
klinik
Ibu hamil dengan keluhan lemah, pucat, mudah pingsan, dengan
tekanan darah dalam batas normal, perlu dicurigai anemia defisiensi besi. Dan secara
klinis dapat dilihat tubuh yang pucat dan tampak lemah (malnutrisi). Guna
memastikan seorang ibu menderita anemia atau tidak, maka dikerjakan pemeriksaan
kadar Hemoglobin dan pemeriksaan darah tepi. Pemeriksaan Hemoglobin dengan.
Proses kekurangan zat besi sampai menjadi anemia melalui beberapa
tahap: awalnya terjadi penurunan simpanan cadangan zat besi dalam bentuk fertin
di hati, saat konsumsi zat besi dari makanan tidak cukup, fertin inilah yang
diambil. Daya serap zat besi dari makanan sangat rendah, Zat besi pada pangan
hewan lebih tinggi penyerapannya yaitu 20 – 30 % sedangkan dari sumber nabati
1-6 %. Bila terjadi anemia, kerja jantung akan dipacu lebih cepat untuk
memenuhi kebutuhan O2 ke semua organ tubuh, akibatnya penderita sering berdebar
dan jantung cepat lelah. Gejala lain adalah lemas, cepat lelah, letih, mata
berkunang kunang, mengantuk, selaput lendir , kelopak mata, dan kuku pucat (Sin
sin, 2008).
4.
Menegakan diagnosa
Diagnosa anemia dalam kehamilan dapat di tegakkan dengan :
a. Anamnese
Pada anemnese akan didapatkan keluhan lelah, sering pusing, mata
berkunang -kunang dan keluhan mual, muntah lebih berat pada hamil muda. (
Manuaba, I.B.G, 1998,hal.30). Bila terdapat keluhan lemah, Nampak pucat, mudah
pingsan,sementara masih dalam batas normal, maka perlu dicurigai anemia
defesiensi zat besi ( Saifuddin A.B, 2002 hal.282 ).
b. Pemeriksaan
darah
Pemeriksaan darah Hb dan darah tepi akan memberikan kesan pertama.
Pemeriksaan Hb dengan Spektofotometri merupakan standar, kesulitan adalah alat
ini hanya tersedia di kota. Di Indonesia penyakit kronik seperti : malaria dan
tuberculosis (TBC) masih relatife sering dijumpai sehingga pemeriksaan khusus
darah tepi dan sputum perlu dilakukan. Dengan
pemeriksaan khusus untuk membedakan dengan defisiensi asam folat dan
thalassemia. Pemeriksaan Mean Corpuscular Volume (MCV) penting untuk
menyingkirkan thalassemia. Bila terdapat batas MCV < 80 uL dan kadar ROW
(red cell distribution width) >
14% mencurigai akan penyakit ini kadar Hemoglobin Fetal (HbF) >2% dan HbA2
yang abnormal akan menentukan jenis thalassemia.
5.
Mekanisme Terjadinya
Gangguan Fungsi Irama Jantung
Aritmia jantung terjadi ketika impuls listrik di jantung yang
berperan dalam mengatur detak jantung tidak bekerja dengan baik, Bila terjadi
anemia, visikositas darah akan menurun dan menimbulkan resistensi aliran darah
perifer yang menyebabkan penurunan transport O2 ke jaringan, menyebabkan
terjadinya hipoksia, pucat, dan lemah sehingga kerja jantung akan dipacu lebih
cepat untuk memenuhi kebutuhan O2 ke semua organ tubuh, akibatnya penderita
sering berdebar dan jantung cepat lelah. Mekanisme terjadinya aritmia selama
kehamilan belum diketahui dengan pasti diduga adanya faktor aritmogenik pada
kehamilan yang menimbulkan aritmia. Faktor-faktor yang dapat memicu aritmia
selama kehamilan dan persalinan, termasuk diantaranya efek elektrofisiologis
jantung secara langsung dari hormon, perubahan tonus otonom, gangguan
hemodinamik selama kehamilan, hipokalemi dalam kehamilan, dan penyakit jantung
yang mendasari.
6.
Pemeriksaan diagnostik
·
Jumlah darah rutin.
Sampel darah yang diambil dari urat di lengan dinilai untuk darah
hitungan. Anemia terdeteksi jika tingkat hemoglobin lebih rendah daripada
normal.
Mungkin ada lebih sedikit sel darah merah daripada normal. Di
bawah mikroskop sel mungkin tampak kecil dan pucat daripada biasanya dalam
kasus besi kekurangan anemia.
Ukuran kecil disebut microcytic anemia. Dalam vitamin B12 folat
kekurangan sel mungkin tampak pucat tetapi lebih besar daripada ukuran mereka
biasa. Ini disebut macrocytic anemia.
·
Feritin adalah protein besi. Jika tingkat
darah feritin rendah menunjukkan rendah besi dalam tubuh dan membantu
mendeteksi besi kekurangan anemia.
·
Tes darah termasuk berarti sel volume (MCV)
dan lebar distribusi sel darah merah (RDW).
·
Retikulosit adalah ukuran dari sel muda. Ini
menunjukkan jika produksi RBC tingkat normal.
·
Vitamin B12 dan folat tingkat dalam darah-ini
membantu mendeteksi jika anemia jika karena kekurangan vitamin ini.
·
Analisis sumsum tulang untuk mendeteksi sel
dewasa terlalu banyak seperti yang terlihat dalam aplastic anemia atau kanker
darah. Kurangnya besi dalam sumsum tulang juga menunjuk ke arah besi kekurangan
anemia.
Sumsum
tulang diperoleh dengan memasukkan jarum berongga ke tulang dada atau tulang
pinggul dan menarik jumlah kecil sumsum. Sampel kemudian ditempatkan pada
sebuah slide kaca dan bernoda pewarna khusus. Ini diperiksa di bawah mikroskop.
·
Mengikat besi kapasitas. Kapasitas rendah
mengikat besi menunjukkan besi kekurangan anemia.
·
Pada wanita keturunan Afrika, Mediterania
atau Asia Tenggara, anemia ringan yang tidak menanggapi besi terapi mungkin
karena talasemia kecil atau sifat sel sabit.
Ini
dapat dideteksi dengan tes genetik dan Elektroforesis darah. Hemoglobin
Elektroforesis mengidentifikasi berbagai hemoglobins yang tidak normal dalam
darah. Hal ini digunakan untuk mendiagnosa anemia sel sabit, thalassemias, dan
bentuk-bentuk warisan anemia.
·
Karya lengkap up termasuk penilaian
tersembunyi fokus untuk pendarahan di perut atau usus. Fungsi hati dan ginjal
dievaluasi untuk memeriksa apakah anemia karena hati kronis atau penyakit
ginjal.
7.
Fungsi obat,
dosis, dan cara penaggulangannya
Kebutuhan zat besi pada
wanita hamil yaitu rata-rata mendekatai 800 mg. Kebutuhan ini terdiri dari,
sekitar 300 mg diperlukan untuk janin dan plasenta serta 500 mg lagi digunakan untuk meningkatkan massa haemoglobin maternal.
Kurang lebih 200 mg lebih akan dieksresikan lewat usus, urin dan kulit. Makanan
ibu hamil setiap 100 kalori akan menghasilkan sekitar 8–10 mg zat besi.
Perhitungan makan 3 kali dengan 2500 kalori akan menghasilkan sekitar 20–25 mg
zat besi perhari. Selama kehamilan dengan perhitungan 288 hari, ibu hamil akan
menghasilkan zat besi sebanyak 100 mg sehingga kebutuhan zat besi masih
kekurangan untuk wanita hamil (Manuaba, 2001).
a.
Therapy
oral
Pengobatan anemia biasanya dengan pemberian tambahan zat
besi. Sebagian besar tablet zat besi mengandung ferosulfat, besi glukonat atau
suatu polisakarida. Tablet besi akan
diserap dengan maksimal jika diminum 30 menit sebelum makan. Biasanya cukup
diberikan 1 tablet/hari, kadang diperlukan 2 tablet. Kemampuan usus untuk
menyerap zat besi adalah terbatas, karena itu pemberian zat besi dalam dosis
yang lebih besar adalah sia-sia dan kemungkinan akan menyebabkan gangguan
pencernaan dan sembelit. Zat besi hampir selalu menyebabkan tinja menjadi
berwarna hitam, dan ini adalah efek samping yang normal dan tidak berbahaya.
Dan biasanya asupan nutrisi yang mengandung zat besi cenderung lebih tinggi
pada ibu hamil daripada wanita normal. Umumnya asupan nutrisi meningkat 2 kali
lipat daripada wanita normal. Pengobatan yang lain:
·
Asam
folat 15 – 30 mg per hari
·
Vitamin
B12 3 X 1 tablet per hari
·
Sulfas
ferosus 3 X 1 tablet per hari
·
Pada kasus
berat dan pengobatan per oral hasilnya lamban sehingga dapat diberikan
transfusi darah.
b.
Therapi
parenteral
Diberikan jika penderita tidak tahan akan obat besi peroral
ada gangguan penyerapan oenyakit saluran pencernaan atau apabila kehamilannya
sudah tua. Therapy parenteral ini diberikan dalam bentuk ferri. Secara
intramusculus dapat disuntikan dextran besi (imferon) atau sorbitol besi
(Jectofer)
Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah dan menanggulangi
anemia akibat kekurangan konsumsi besi adalah sebagai berikut :
a.
Meningkatkan
konsumsi besi dari sumber alami melalui penyuluhan, terutama makanan sumber
hewani yang mudah diserap seperti hati, ikan, daging dan lain-lain. Makanan
yang mengandung vitamin C dan vitamin A (buah-buahan dan sayuran) juga perlu
ditingkatkan, hal ini untukmembantu penyerapan besi dan membantu proses
pembentukan Hb.
b.
Fortifikasi
bahan makanan yaitu : menambahkan zat besi, asam folat, vitamin A dan asam
amino esensial pada bahan makanan yang dimakan secara luas oleh kelompok sasaran
8.
Perlu
tidaknya dilakukan transfusi darah pada kasus tersebut
Pada kasus ini perlu dilakukan transfusi pada anemia, dengan
kriteria transfusi baru layak diberikan jika pasien menunjukkan tanda “Oxigen Need” yaitu rasa sesak, mata
berkunang-kunang,jantung berdebar-debar (palpitasi), pusing, gelisah atau Hb
<6gr/dl. Pemberian sel darah merah, sering digunakan apabila kadar Hb kurang
dari 6 gr/dl, dan hampir tidak diperlukan bila Hb lebih dari 10 gr/dl dan kalau
kadar Hb antara 6-10gr/dl, maka transfusi sel darah merah atas indikasi keadaan
oksigenasi pasien.
9.
Jenis darah
yang harus diberikan
Pada kasus ini jenis darah yang harus diberikan adalah Packed Red
Blood Cells (PRBC). Sebagian besar terdiri dari sel darah merah/ eritrosit,
akan tetapi masih mengandung sedikit sisa-sisa leukosit dan trombosit. Indikasi
pemberiannya adalah pada pasien anemia, dengan syarat akan dilakukannya operasi
besar atau adanya tanda Oxigen Need, tetapi Hb < 10gr% atau anemia yang menimbulkan
keluhan dan mengancam keselamatan.
10.
Komplikasi
Anemia dapat terjadi pada setiap ibu hamil, karena itulah
kejadian ini harus selalu diwaspadai.
a. Anemia yang
terjadi saat ibu hamil Trimester I akan dapat mengakibatkan : abortus, missed
abortus dan kelainan kongenital.
b. Anemia pada
kehamilan trimester II dapat menyebabkan : persalinan prematur, perdarahan
antepartum, gangguan pertumbuhan janin dalam rahim, asfiksia aintrauterin
sampai kematian, BBLR, gestosis dan mudah terkena infeksi, IQ rendah dan bahkan
bisa mengakibatkan kematian.
c. Saat inpartu,
anemia dapat menimbulkan gangguan his baik primer maupun sekunder, janin akan
lahir dengan anemia, dan persalinan dengan tindakan yang disebabkan karena ibu
cepat lelah. Saat post partum anemia dapat menyebabkan: tonia uteri, rtensio
placenta, pelukaan sukar sembuh, mudah terjadi febris puerpuralis dan gangguan
involusio uteri.
11.
Diagnosa
keperawatan
a. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis
DS:
·
Klien mengatakan berat badannya menurun lebih
dari 10 kg selama 4 bulan terakhir
·
Klien mengatakan selama 2 bulan terakhir
penyakitnya semakin berat sehingga berat badannya makin menurun
DO:
·
Anemis
·
BB 45 kg selama sakit
·
Hb 7 mg%
b. Perfusi jaringan kardiopulmonal
tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb
DS
·
Klien mengatakan penglihatan berkunang-kunang
·
Klien mengatakan jantung berdebar-debar
·
Klien mengatakan tangan terasa dingin dan
berkeringat
DO :
·
Kelelahan
·
Keringat dingin
·
Gemetar
·
Anemis
c. Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan kebutuhan gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
·
Klien mengatakan penyakitnya berat saat
berdiri dari posisi tidur atau duduk
DO:
·
Gelisah
·
Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah
tidur
·
Lemas
·
Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas
fisik
DAFTAR
PUSTAKA
FKUI . 2006
. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . FKUI : Jakarta
Mansjoer,
Arif dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. FKUI : Jakarta
Price, S,A;
Wilson, L,M, 1993, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Klinis Penyakit
Edisi, Bagian 2, EGC, Jakarta
http:// anemia/asuhan-keperawatan-anemia-dengan-nanda.html
http:// ANEMIA DALAM KEHAMILAN « Blog Rahma Windy Hapsari.htm
http:// ANEMIA PADA IBU HAMIL « Ahmad Rofiq.htm
