Tehnik Pemasangan NGT

TEHNIK PEMASANGAN NGT

1.      Persiapan alat

1.      NGT ( Naso Gastric Tube) No.18 (sesuai  kebutuhan)

2.      Disposisi spuit 50 cc/blas spuit

3.      Bengkok

4.      Klem dan Jelly

5.      Plaster dan gunting

6.      Pengalas untuk tutup dada penderita

7.      Stetoskop

8.      Baskom berisi air

2.   Prosedur

1. Apabila penderita sadar, jelaskan terlebih dahulu tujuan pemasangan NGT
2. Alat-alat diletakkan sebelah penderita arah kepala
3. Petugas mencuci tangan yang bersih
4.  Atur posisi penderita, tidur terlentang kepala ditinggikan  pakai 1-2 bantal
5. NGT diukur, dengan meletakkan ujung NGT pada ujung tulang dada kemudian memanjang lurus sampai kedahi, lalu diberi tanda panjang 45 cm atau 50 cm pangkal NGT di kleim.
6. Pasang alas dada
7. Ujung NGT diolesi dengan jelly
8. Bila sadar untuk menelan bersama dengan NGT dimasukkan  
9. Secara perlahan NGT dimasukkan kedalam lambung melalui lubang hidung 
10.  Sesudah NGT masuk sampai batas, bila tidak segera kontrol sudah masuk dalam lambung atau saluran nafas caranya : 
11. Buka kleim keluar cairan berarti sudah masuk dalam lambung, bila tidak keluar cairan segera kontrol
12. Masukkkan pangkal NGT kedalam baskom berisi air, bila bergelembung segera cabut. Berarti masuk kedalam saluran pernafasan dan bila tidak kontrol dengan cara sebagai berikut
13. Masukkan udara kedalam lambung sebanyak 30 cc segera cepat perawat yang satu mendengar dengan stetoskop didaerah lambung, bila terdengar suara ” kreseg” berarti NGT sudah benar masuk lambung 
14. Tutup NGT lalu difiksasi
15. Bereskan  alat-alat dan perawat cuci tangan

 3. Tehnik Pemasangan

• Sebelum SB Tube dipasang,sebaiknya balon tes lagi dengan mengembangkannya didalam air, kemudian kedua balon (esofagus dan lambung ) dikempeskan, SB Tube diberi jeli kemudian ujung pipa dimasukkan lewat lubang hidung perlahan-lahan terus didorong kalau perlu dibantu dengan memberikan sedikit demi sedikit sampai masuk sedalam 50 cm (batas yang ditentukan)
• Setelah pasti Tube berada dilubang, balon  lambung dikembangkan dengan isi udara 80-100 cc dan dengan tekanan yang sama, kemudian ujung luar pipa ditarik sampai terasa adanya tahanan dari balon lambung daerah kardia, ujung luar pipa dipiksasi dihidung
• Selanjutnya balon esofagusdikembangkan sampai tekanan 35-40 mg. Dan ujung pipa ditutup rapat
• Lakukan GC, bila aspirasi lambung bersih, dibiarkan tetap berkembang selama 24 jam dan selama ini tetap dilakukan tindakan pendinginan lambung penderita daharuskan puasa
• Setelah 24 jam aspirasi tetap bersih, balon esofagus mulai dikempeskan, tetapi tetap ditinggalkan ditempat selam 24 jam berikutnya. Mulai saat ini penderita sudah diperbolehkan minum sedikit demi sedikit selama itu aspirasi lambung tetap dikerjakan
• Bila dalam waktu ini terjadi perdarahan ulang ( Aspirasi Positif ) balon esofagus dikembangkan kembali dalam prosedur 2 diulang lagi
• SB Tube dapat dilepas bila selama 24 jam pengempesan balon esofagus tidak terjadi perdarahan ulang.

Perawatan Kolostomi

PERAWATAN KOLOSTOMI

1.   Pengertian

Suatu tindakan mengganti kantong kolostomi yang penuh dengan yang baru

2.   Tujuan

Memberikan kenyamanan pada klien

3.   Persiapan

a.   Persiapan pasien

1)    Mengucapkan salam terapeutik

2)    Memperkenalkan diri

3)    Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan  tindakan yang akan dilaksanakan.

4)    Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya

5)    Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.

6)    Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi

7)    Privacy klien selama komunikasi dihargai.

8)    Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan

9)    Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

b.   Persiapan alat

1)   Sarung tangan bersih

2)   Handuk mandi/selimut mandi

3)   Air hangat

4)   Sabun mandi yang lembut

5)   Tissue

6)   Kantong kolostomi bersih

7)   Bengkok/pispot

8)   Kassa

9)   Tempat sampah

10)Gunting

4.   Prosedur

a.    Menjealskan prosedur

b.    Mendekatkan alat-alat kedekat klien

c.    Pasang selimut mandi/handuk

d.    Dekatkan bengkok kedekat klien

e.    Pasang sarung tangan bersih

f.     Buka kantong lama dan buang ketempat bersih

g.    Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan menggunakan sabun dan cairan hangat

h.    Lindungi stoma dengan tissue atau kassa agar feces tidak mengotori kulit yang sudah dibersihkan

i.      Keringkan kulit sekitar stoma dengan tissue atau kassa

j.     Pasang kantong stoma

k.    Buka sarung tangan

l.      Bereskan alat

m.  Rapihkan pasien

n.    Mencuci tangan

o.    Melaksanakan dokumentasi :

1)    Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien

2)    Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

Huknah Rendah

HUKNAH RENDAH

1.   Pengertian

Memasukkan cairan melalui anus sampai ke kolon desenden

2.   Tujuan

a.    Merangsang peristaltik usus

b.   Mengosongkan usus sebagai persiapan tindakan operasi

c.    Tindakan pengobatan

3.   Persiapan

a.   Persiapan pasien

1)      Mengucapkan salam terapeutik

2)      Memperkenalkan diri

3)      Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan  tindakan yang akan dilaksanakan.

4)      Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya

5)      Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.

6)      Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi

7)      Privacy klien selama komunikasi dihargai.

8)      Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan

9)      Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

b.   Persiapan alat

1)    Sarung tangan bersih

2)    Selimut mandi atau kain penutup

3)    Perlak dan pengalas

4)    Irigator lengkap dengan canule recti, selang dan klemnya

5)    Cairan sesuai kebutuhan

6)    Bengkok

7)    Jelly/pelumas larut dalam air

8)    Tiang penggantung irigator

9)    Jika perlu sediakan pispot,air pembersih dan kapas cebok/tissue toilet

4.   Prosedur

a.    Pintu ditutup/pasang sampiran

b.   Mencuci tangan

c.    Perawat berdiri disebelah kanan klien dan pasang sarung tangan

d.    Pasang perlak dan pengalas

e.    Pasang selimut mandi sambil pakaian bagian bawah klien ditanggalkan

f.     Atur posisi klien sim kiri

g.    Sambung selang karet dan klem (tertutup) dengan irigator

h.    Isi irigator dengan cairan yang sudah disediakan

i.     Gantung irigator dengan ketinggian 40-50 cm dari bokong klien

j.     Keluarkan udara dari selang dengan mengalirkan cairan ke dalam bengkok

k.    Pasang kanule rekti dan olesi dengan jelly

l.     Masukkan kanule ke anus, klem dibuka, masukkan cairan secara perlahan

m.  Jika cairan habis, klem selang dan cabut kanul dan masukkan kedalam bengkok

n.    Atur kembali posisi klien dan minta klien menahan sebentar

o.   Bantu klien ke WC jika mampu, jika tidak tetap dalam posisi miring lalu pasang pispot dibokong klien.

p.   Klien dirapihkan

q.    alat dirapikan kembali

r.     Mencuci tangan

s.    Melaksanakan dokumentasi :

1)      Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien

2)      Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

Konsep Nyeri

KONSEP NYERI

PENGERTIAN
- Nyeri merupakan salah satu rangsangan yang menyebabkan seseorang menjadi sakit (Ganong,1995)
- Nyeri merupakan keadaan ketidaknyamanan dari sensasi yang bersifat sangat subyektif sehingga     berbeda antar individu (Kozzier,1995)
- Nyeri adalah persepsi sensorik dari rangsangan psikis maupun lingkungan yang diinterpretasikan oleh otak yang menimbulkan reaksi terhadap rangsangan tersebut (Virginia Bruke)
- Nyeri merupakan sesuatu perasaan menderita fisik dan atau mental maupun perasaan nyeri yang biasanya menimbulkan ketegangan atau menjadi siksaan pada yang mengalaminya (Wolf/Waitzer/Fuerst)
- Nyeri merupakan suatu yang abstrak berkaitan dengan :
   a. Sensasi luka yang sifatnya individual
   b. Mengisyaratkan ada/akan terjadi kerusakan jaringan
   c. Suatu pola respon untuk melindungi organisme dari bahaya (Richard Sternbach)

BEBERAPA TEORI TENTANG NYERI
1. Spesifik Nyeri (200 years ego)
Memandang nyeri dihantarkan dari reseptor khusus nociseptor, yang mengirim informasi nyeri ke pusat/area di otak bagian depan dimana nyeri dirasakan. Terdapat 2 asumsi, yang pertama terdapat hubungan antar intensitas nyeri dan stimulus, asumsi kedua hanya pada satu struktur di otak tentang respon nyeri.
2. Pattern Nyeri
 - Peripheral Pattern Theory
Bahwa serabut nervus perifer mempunyai esensi yang sama dengan pola serabut stimulasi system nyeri sentral nervus
- The Center Summation Theory
Teori ini berfokus pada dorsal horn spinal cord yaitu : dari stimulus nervus pariphere kemudian menstimulasi ke dorsal horn dan menginterpretasikanya
- Sensory Interaction Theory
Terdapat 2 tipe serabut neuron nyeri yaitu small diameter sebagai penghasil nyeri dan large diameter sebagai penghambat nyeri.
3. Gate Control Theori (Melzak and Wall)
Teori ini menjelaskan tentang tranmisi nyeri, yaitu pada saat aktifitas serat berdiameter besar/tebal maka transmisi nyeri dihambat (pintu tertutup) nyeri tidak nyata, sedang serat yang berdiameter kecil mempermudah transmisi nyeri (pintu terbuka), nyeri lebih nyata.
a. Transmisi impuls nyeri dapat dikendalikan dengan pintu gerbang (Gate mechanism) dimana saat terbuka impuls dapat ditransmisi.
b. Tetapi bila sebagian/seluruhnya tertutup, transmisi dihambat sebagian/selurunya.

FISIOLOGI NYERI
Tubuh tidak mempunyai organ/sel rasa sakit yang khusus, suatu jalinan yang rumit dari ujung syaraf bebas yang banyak tersebar dalam lapisan kulit dan dalam jaringan. Ujung syaraf tersebut menerima rangsangan yang menimbulkan rasa sakit

PENYEBAB RASA NYERI
1. Trauma
a. Trauma Mekanik
Rasa nyeri timbul karena ujung saraf mengalami kerusakan
Mis : benturan, gesekan, luka dll.
Diterima oleh reseptor nyeri mekano sensitive
b. Trauma Thermis
Nyeri timbul karena ujung syaraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas, dingin, rusak dll
Mis : karena panas api, air dll
Diterima oleh reseptor nyeri thermosensitif
c. Trauma Chemis
Diterima oleh reseptor nyeri chemosensitif
Mis : tersentuh asam atau basa kuat
d. ?Trauma Elektrik
Mis : karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri akibat kekejangan otot dan kerusakan akibat terbakar oleh listrik tersebut
2. Neoplasma
a. Neoplasma Jinak
Nyeri Karena tekanan pada ujung syaraf reseptor nyeri
b. Neoplasma Ganas
Nyeri akibat terjadinya kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan atau karena metastase.
3. Peradangan
Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung syaraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh adanya pembengkakan Mis : abses, pleuritis dll
4. Gangguan Sirkulasi Darah dan Kelainan Pembuluh Darah (Pada kasus PJK dan Burger Desease)
5. Trauma Psikologis
KLASIFIKASI NYERI
1. Menurut Tempatnya
- Peripheral Pain, terdapat 3 golongan :
a. Superfisial Pain (nyeri ppermukaan), area kulit, mukosa dll.
b. Deep Pain (nyeri dalam )/Viseral Pain
c. Perfered Pain (nyeri alihan), nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur dalam tubuh (vertebrate, viscera, otot) yang ditransmisikan ke bagian tubuh didaerah jauh/berbeda yang bukan asal nyeri.
- Central Pain, nyeri ini terjadi karena perangsangan pada SSp : spinal cord, batang otak, talamus, dll.
- Psychogenic Pain (Nyeri Psikogenik), nyeri yang dirasakan tanpa penyebab organic, tetapi akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik.
2. Menurut Sifatnya
a. Insidentil, nyeri timbul sewaktu-waktu lalu menghilang
b. Steady, nyeri timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama, misalnya : abses, ulcus ventriculi
c. Paroxymal, nyeri dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan biasanya menetap ± 10 – 15 menit, lalu menghilang dan bisa timbul lagi
3. Menurut Berat Ringanya
a. Nyeri Ringan, nyeri dalam intensitas rendah
b. Nyeri Sedang, nyeri yang menimbulkan reaksi
c. Nyeri Berat, nyeri dalam intensitas tinggi
4. Menurut seranganya
a. Nyeri akut
1) Terlokalisir
2) Tajam seperti ditusuk, disayat, dicubit
3) Respon saraf simpatis
4) Gelisah, cemas
5) Pola serangan jelas
b. Nyeri kronik
1) Sensasi menyebar
2) Tumpul, ngilu, linu, kemeng
3) Respon saraf para simaptisk diri
4) Pola serangan tidak jelas
5. Intractable Pain
Resisiten untuk diobati atau dikurangi. Ex: Nyeri pada artritis
6. Phantom Pain
a. Nyeri actual dirasakan pada bagian tubuh yang sudah tidak ada . Misalnya : amputasi kaki
b. Hasil stimulasi kuat pada dendrite
7. Radiating Pain
Nyeri yang dirasakan pada sumbernya dan meluas ke jaringan sekitarnya.
Ex: Cardiac pain (bisa dirasakan menyebar ke bahu kiri dan turun ke tangan kiri.

SUBSTANSI LAIN STIMULASI NYERI ADALAH :
a. Bradykinin, sebagai vasodilator terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dan kontriksi otot polos (smoot muscle)
b. Prostaglandin, merupakan substansi hormone yang menambah stimulasi nyeri pada CNS dengan cara meningkatkan efek bradikynin
c. Substansi P, menstimulasi reseptor nyeri dan menyebabkan respon inflamai
d. Serotonin, (hormone) bekerja menstimulasi konstriksi smooth muscle
PERJALANAN NYERI
Selanjutnya stimulasi menuju otak, terjadi 4 hal :
1. Transduction, system syaraf merubah stimulus nyeri menjadi impuls di ujung syaraf
2. Transmission, impuls bergerak menuju otak
3. Perception, otak merecognisi, mendefinisikan dan mempersepsikan
4. Modulation, aktivitas tubuh memerlukan respon inhibisi untuk mengurangi nyeri

Stimulus nyeri ditransmisikan dari perifer oleh serabut syaraf A delta fibers dan C fibers
Karakteristik A delta fibers :
a. Terbanyak dikulit dan otot
b. Diameter 2 – 5 mm
c. Serabut bermielin
d. Fast conducting (penghantar cepat) 12 – 30 m/s
e. Sensasi nyeri tajam, cakaran, tusukan
f. Penghantar nyeri akut
g. Nyeri intermiten dan local
h. Terutama rangsang kimia dan termal
Karakteristik C fibers :
a. Terdistribusi di otot, periusteum dan visera
b. Diameter 0.4 – 1.2 mm
c. Daya hantar 0.5 – 2 m/s (slow conducting)
d. Tidak bermielin
e. Sensari nyeri menyebar, tumpul dan terbakar
f. Penghantar nyeri kronik
g. Menstransmisikan rangsang panas, kimia, mekanik kuat

Proses pusat nyeri di otak ada 3 tingkatan yaitu :
1. Thalamus, sebagai pusat relay untuk sensori input dari traktus spinotalamikus dari spinal cord
2. Midbrain, signal bekerja meningkatkan kesadaran dari stimulus
3. Kortex, berfungsi membedakan status dan lokasi nyeri seperti interpretasi pengalaman nyeri.

RESPON NYERI
Respon fisiologis terhadap nyeri terdiri atas 3 stage :
a. Activation Stage, terjadi saat mulai muncul persepsi nyeri sampai terjadi reaksi fight or flight, terjadi efek tubuh (aktivasi SSo simpatis) sebagai berikut : muka pucat, pupil dilatasi, RR meningkat, HR meningkat, kontraksi jantung meningkat, ketegangan otot meningkat, simpanan energi menurun. Penurunan parasimpatis sebagai berikut : anorexia, nausea, muntah, aktifitas GIT menurun.
b. Rebound Stage, nyeri dirasakan hebat tapi singkat, terjadi respon parasimpatissebagai berikut : HR menurun, TD menurun, anorexia, nausea, muntah, aktifitas GIT menurun.
c. Adaptation, terjadi penurunan respon simpatis, tergantung factor endorphin yang mengatur persepsi nyeri
Respon fisik misalnya :
a. Menggigit bibir
b. Menggertakkan bibir
c. Mengerutkan wajah
d. Melakukan gerakan involunter
e. Berkeringat
Respon Psikologis
a. Fear
b. Anxiety
c. Depression
Respon terhadap nyeri dipengaruhi oleh :
a. Ambang nyeri
b. Toleransi nyeri yang dipengaruhi oleh :
1) Psikologis
2) Etnik/culture/value
3) Environment
4) Experience
5) Emosi
6) Umur


ISTILAH-ISTILAH
1) Ambang Nyeri, adaalah stimulus maksimal yang menyebabkan rasa nyeri
2) Persepsi Nyeri, merupakan stimulus maksimal yang menyebabkan seseorang melaporkan adanya nyeri
3) Toleransi Nyeri, adalah tingkat stimulus terendah yang menyebabkan seseorang menarik diri dari atau menghindar dari stimulus
4) Hiperalgesia, adalah yang berlebihan terhadap rangsang nyeri. Hiperelgesia biasanya mengiringi proses peradangan, abrasi, insisi, luka bakar.
5) Allodynia, adalah suatu kondisi dimana rangsang yang tidak berbahaya, misalnya tekanan, sentuhan ringan dirasakan nyeri hebat.